Myelodisplasia Syndrome (MDS)

Bismillah

Ilustrasi kasus UGD DKT :

Pasien ibu, 60 tahun dengan keluhan gigi berdarah ,pusing dan lemas. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS DKT dengan BAB darah. Dalam perawatan dokter interna menduga ada kemungkinan MDS, namun belum pasti sehingga dilakukan perujukan ke RSUD dr. Soetomo.

Hasil lab screening darah lengkap didapatkan hasil eritrosit mikrositik hipokromik.
Hasil apusan darah tepi didapatkan polimorfik cell eritrosit (burr cell, megakariosit)

Burr cells

megakariosit

Dokter RSUD Soetomo menegakkan diagnosis sebagai MDS (myelodisplasia syndrom)
dengan terapi berupa
1. metil prednisolon 8 mg 1x1
2. Thalidomid 50 mg  (4 tablet haustus)
3. Vitamin

lebih jauh tentang MDS ? silakan cari tau.. :)

Sumogyi Effect

Bismillah.

Tantangan bagi pasien dg diabetes.

Sumogyi effect, sederhananya adalah fenomena yg timbul, sering malam hari, dimana gula darah begitu sulit diprediksi peningkatannya. Sehingga dapat terjadi hiperglikemia, meskipun telah diberikan insulin dg dosis terukur.

PIT 2018 hari ke-2

Bismillah,

Beberapa hal yang perlu dicermati dalam tatalaksana pasien.

Basic Surgical Skill
Kurangi tension pada penjahitan luka, agar hasil menyebuhan luka lebih baik.
Luka terkontaminasi bersihkan, kondisikan menjadi luka bersih.
Pemberian antibiotik cukup 1 minggu saja, selebihnya perawatan luka yg baik.
Prinsip hecting luka adalah mendekatkan jaringan sefisiologis mungkin, hindari overlapping pada tepi luka ataupun dead space.
Alternatif moisturizer alami : Lidah buaya + minyak zaitun  (dr. Kurniawan S.)

Penanganan Kejang

Prinsip tatalaksana kejang segera, bisa menggunakan diazepam sediaan ampul diberikan perektal. Dengan cara mengambil diazepam ampul dg spuit 1 cc, mengambil needlenya dan memasukkan perektal. Pembagian dosis nya sama seperti pemberian Diazepam supp.
Pemeriksaan EEG pada anak kejang berulang, bisa dilakukan utk membantu penegakan diagnosisnya. Kejang yang mendapatkan terapeutik meliputi kejang fokal maupun general, karena prinsipnya derajat beratnya kejang bukan dinilai dari kejang jenis fokal atau generalnya melainkan seberapa lama dan seberapa sering paparan thd aktivitas otak yg berlebihan terjadi, sehingga menyebabkan kematian sel syaraf otak lebih banyak lagi.
Pada bayi dengan perdarahan tidak jelas, pikirkan kemungkinan bayi kurang vitamin K. Berikan extra vitamin K1. (liver dlm fungsinya memproduksi vit K belum cukup, sehingga diberikan ekstra)
Screening hipotyroid pada awal kelahiran bayi sangat direkomendasikan.

Syok pada Layanan Primer
3 Fundamental yg mendasari pembagian syok adalah keterlibatan organ jantung, darah dan pembuluh darah.
Pada syok anafilaktik  harus diberikan terapi definitif epinefrin 1/3 ampul sc.
Pada kasus tension pneumothorax dapat dilakukan needle torakosintesis pada SIC 2 paru kanan atau kiri (sama saja) tergantung lokasinya, dengan penanda midline clavicula agak sedikit ke lateral.
Terjadinya kondisi syok yang lama dan tidak segera mendapat tatalaksana yg tepat, dapat menyebabkan terjadinya asidosis laktat, radikal bebas, endotoksin bakteremia, dan kematian sel.
Pada pasien syok "spesial case" q prinsip tatalaksananya menurunkan work of breathing nya dan menurunkan aktivitas berlebihan (termasuk kondisi gelisahnya) yang menyebabkan demand oksigen meningkat, dengan pemberian sedatif & kontrol ventilator dg pemberian PEEP.
Istilah blunting : untuk mengungkapkan kondisi rancu dlm menilai apakah pasien lebih baik atau lebih buruk.
"menyebabkan kita blunting"

Menejemen LBP pada FKTP
Prinsip tatalaksana rehab medik adalah Streching dan Stengthening.
Prinsip terapeutik ''Movement is a treatment''
Pengelolaan tatalaksana meliputi muskulo-skeletal, neuromuskuler, dan kardiorespirasi.
Chiropractic belum diterima sebagai bagian dari rehab medik. Dan tidak termasuk dalam guideline terapi LBP.

Tatalaksana Neuropatic pain pada FKTP
Prinsip neuropati ada 2 yakni neuropati perifer dan sentral. Pada neuropati perifer yang rusak adalah lapisan mielin pada serabut saraf tepinya/ 'kabel penghantar nyeri' antara presinap dan post sinap. Dengan prinsip nyeri yang tereksitasi menyebabkan rasa tidak nyaman pasien, walaupun sakit sudah sembuh. (ex: pada pasien  PHN, Trigeminal Neuralgia)
Titik tangkap dan persepsi nyeri ada pada Otak, adapun sensasi  nyeri ditimbulkan melalui beberapa hal :
1. Adanya kerusakan sel menyebabkan asam arakidonat merangsang COX-1 &  COX-2
    utk diubah menjadi Prostaglandin. Prostaglandin akan merangsang serabut saraf
    tertentu utk menghantarkan persepsi nyeri ke arah sentral, melewati 'kabel
    penghantar nyeri' menuju cornu posterior medula spinalis lalu diteruskan ke otak.
2. Kerusakan bersumber pada 'kabel penghantar nyeri' itu sendiri. Rasa nyeri
    tersebut tereksitasi karena kerusakan mielin syaraf tepi, yg dalam proses
    penghantaran sinyal nyeri tsb tidak melibatkan mekanisme diatas.

Dengan alasan inilah pemberian Obat-obat NSAID menjadi sia-sia/ useless karena titik-tangkap nyeri berbeda. Munculnya gagasan pemberian obat golongan lain muncul setelah memahami mekanisme ini, diantarnya adalah :
1 Obat Antiepilesi
   hal ini didasarkan pada konsep kerja obat antiepilepsi pada otak
   seperti : Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepine.
2. Obat Antidepresan
   Karena nyeri dengan sifat berulang, meyebabkan mood berubah atau depresi
   diberikan terapi diantaranya : amytriptilin 25 mg (yang paling mudah didapatkan )
   dengan dosis 1/2 tab malem hari 1x 1 hari. Karena efek samping amytriptilin
   ngantuk dan mulut kering, pemberiannya baik digunakan malam hari. Atau bisa jg
   menggunakan obat-obat golongan antidepresan lainnya. 
3. Opioid sintetik
   Pemberian bisa menggunakan Tramadol tablet, dengan efek samping mual. Mual
   bersumber dari kerja sentral tramadol. Sehingga bisa menghentikan sementara
   obat ini, keluhan mual timbul.
4. Parasetamol dengan efek antipiretik dan analgesia yang berkerja sentral di otak.

Pada kasus Trigeminal neuralgia dapat diberikan obat Carbamazepin 100mg/200mg 3x1 tablet dengan perhatian pada kemungkinan terjadi reaksi SJS (Steven Johnson Syndrome). Bisa jg diberikan oxcarbamazepine 300mg 2x1 tablet dengan kemungkinan reaksi SJS lebih rendah.

Tinjauan Obyektif : Herpes zooster (Shingles)

Penatalaksanaan Fraktur pada FKTP
Bebat Bidai
Skin traksi untuk diberikan beban < 5 kg, jika dibutuhkan >5 kg diberikan terapi yang lain. Sebagai proses treatment akan memerlukan waktu lama (mungkin 3 bulan) sehingga dimungkinkan imobilisasi, tirah baring waktu lama.Ha ini menyebabkan kemungkinan ulkus dekubitus jg perlu dipertimbangkan.
LIMB Threatening case : juga harus jadi perhatian. Misalnya pada kasus sindrom kompartemen dengan tanda tipikal 5 P :
1. Pain
2. Pallor
3. Parastesia
4. Pulseless
5. Paralysis

Hal ini memerlukan terapi definitif Fasciotomy
Pada kasus Fraktur pelvis dengan perdarahan massive, bisa dilakukan kompresi fraktur pelvic dengan Pelvic sling.

Pada pasien dengan Open Fraktur derajat 1 dan 2 diberikan terapi Cefazolin
Open fraktur derajat 3 diberikan cefazolin + Aminoglikosida.

Sering digunakan istilah Shaft, Mid-shaft untuk menyebut tulang-tulang panjang

PIT IDI Kediri 2018

Bismillah.

Alhamdulillah, hari ini bisa hadir acara Temu Ilmiah Tahunan IDI. Seminar 2 hari tgl 7 ini dan besok.
Sedikit ingin mengikat ilmu pada blog sederhana ini.

Tentang Akut Abdomen.
Poin perhatian adalah Nyeri yg bersifat akut. Segala bentuk nyeri akut termasuk KET pun dimasukkan kategori akut abdomen. Sehingga pertimbangan pengecekan PP test pun, menjadi logis  pada perempuan usia produktif. Dengan memperhatikan faktor-faktor lain yg mendukung tentunya..

Darm countur : bentukan usus pada dinding perut
Darm steifung : usus yang nampak bergerak pada dinding perut.
keduanya bisa mendukung diagnosa terjadinya ileus obstruksi.

Hilangnya pekak Hepar pada pemeriksaan fisik perkusi, adalah tanda penting telah terjadi perforasi organ berongga. Sehingga Ini perlu dievaluasi jg saat pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan lain yang sekirannya sedikit enggan dilakukan namun penting yakni RT (Rectal touche), perlu disingkirkan adanya Ca rektum.

Tentang Difteri
Diagnosis suspek difteri tidak tepat dalam klinis. Karena kesepakatan saat ini adalah Dx Probable Difteri (masih perlu pemeriksaan lanjutan) atau Difteri (sudah pasti). Yang bisa jadi clue adalah terdapat selaput kuning ke abu-abuan pada kedua tonsil, palatum mole atau hidung. Demam subfebris. bermanifestasi menjadi edema laring yg menghambat saluran nafas.
Treatment :
Erytromisin 50 mg/kgBB/hari dengan dosis terbagi 3 atau 4 dosis selama 10 hari.
Atau bisa menggunakan regimen Azytromisin  utk membunuh kuman C. Difteriae.
Sedangkan utk menghentikan Toxinnya  diberikan   ADS (Anti  Diphteri Serum)                 
Pencegahan :
Melakukan kerjar imunisasi bagi anak-anak yg belum memperoleh imunisasi dasar DPT, dengan dosis vaksin sama dengan jadwal rekomendasi IDI. Jadi tidak ada perbedaan dosis karena berat badan anak. Selanjutnya pada usia remaja atau dewasa dpt memperoleh vaksin lanjutan Dt atau Td.
Program ORI adalah program imunisasi difteri yang dicanangkan pemerintah untuk usia anak sekolah. Karena difteri bersifat menular sehingga, perlu tatalaksana segera dan perawatan isolasi

Deteksi Dini problem gangguan Ginjal
Deteksi dini yang dilakukan tidak sebatas creatinin serum saja, karena pmx creatinin serum pada orang kurus bisa terjadi false positif. Karena Creatin otot yg diubah menjadi Creatinin. Pada kasus gangguan ginjal dimungkinkan terjadi proses reversible, jika yg terjadi gangguan sebatas fungsi ekskresi bukan perubahan struktur ginjal.
Kreatinin serum pada orang dengan usia yg berbeda (muda vs senior), memiliki makna klinis yang berbeda. Meskipun kadar serum creatinin pada nilai yg sama. Hal ini karena lebih menitik beratkan pada nilai GFR, yg bisa dihitung dg rumus salah satunya CKD EPI.
Pada tahap paling ringan, gangguan ginjal ditandai dengan didapatkannya mikro-albuminuria. Secara patofis problem ini dikarenakan hilangnya muatan pada dinding glomerulus membrana basalis. Karena prinsipnya pada ginjal normal, terdapat gaya tolak menolak antar albumin dan glomerulus yg muatan sejenis, kendatipun ukuran albumin lebih kecil dari glomerulus.

Pemeriksaan ginjal banyak tidak sebatas creatinin saja : diantaranya ada watery clearence dan creatinin clerence. Sehingga problem ginjal pada window periode/jangka panjang memiliki risiko untuk terjadinya CKD.

Seputar AUB (Abnormal Uterine Bleeding)
Sudah menjadi hal wajar bagi wanita untuk datang berobat karena problem menstruasinya, bisa menstruasi banyak (menoragi), menstruasi tidak teratur "siklus memanjang"  (metroragi), ataupun tidak menstruasi (amenorhea).

Pada semua wanita usia produktif sudah menjadi standard dilakukannya pemeriksaan penapisan PP test untuk setiap perdarahan abnormal. Setelah itu mengetahui riwayat penggunaan KB, lama penggunaan dan  jenis KB yg digunakam menjadi hal penting. Tidak lupa jg untuk menanyakan adakah problem saat berhubungan seksual (pasutri), coital bleeding.

Ilustrasi pasien datang pertama kali dengan keluhan gangguan menstruasi, perlu dikelompokkan berdasarkan umur, dg batas <35 atau="" tahun="">35 tahun. Apakah pasien dalam rentang siklus premenarch, perimenopause, atau menopause. Untuk setiap wanita usia >35 thn dg perdarahan banyak dan siklus memanjang perlu disingkirkan adakah kemungkinan suatu Ca. Uteri atau tidak, dengan melakukan kuretase dan biopsi dinding rahim. Sebelum berpikir tentang kemungkinan lainnya.

Problem menstruasi yang banyak didapati pada praktek sehari-hari adalah kasus anovulatoar. Terjadinya gangguan menstruasi karena problem hormonal, yang disebabkan tidak terjadinya ovulasi.

   
Singkat ilustrasi seperti ini :
Pada saat sebelum mentruasi selalu didahului turunnya kandungan estrogen dan progesterone dalam darah. Seperti di ketahui progesterone sendiri adalah horman yg dilepaskan oleh korpus luteum, yg mana korpus luteum sendiri terbentuk setelah terjadi ovulasi (ovum dilepaskan pada ovarium).
Dengan sifat dasar estrogen yg menyebabkan penebalan dinding rahim, dan progesteron yg menyebabkan penipisan dinding rahim. Praktis ketika tidak ada ovulasi, sehingga pada akhir menjelang menstruasi terdapat kadar estrogen yang tinggi, tanpa disertai adanya progesteron. Sehingga dinding rahim akan menebal dan terjadilah hiperplasia endometrium.
Tatalaksana yg bisa dilakukan :
1. Pemberian NSAID (asam mefenamat) dengan mekanisme yg berhubungan dengan
    Prostaglandin E2 (PGE2 ) aka. dinoproston.
2. Pemberian pil progesteron sintetik.
    Bisa diberikan primolut (noerthisterone 5mg) 3x1 tablet selama 10 hari. Agar
    terjadi peningkatan kadar hormon progesteron dalam tubuh dan terjadi
    mekanisme penipisan dinding rahim.
    Jika terjadi kasus metroragi, perlu dilakukan pengaturan pola siklus menstruasi
    kembali dengan menunggu menstruasi berikutnya setelah pemberian obat selama
    10 hari tersebut. Pemberian dilanjutkan dengan microgynon/ cyclogynon tablet 
    (Levonogestrel 150mcg + ethinyl estradiol 30mcg)/ pil KB kombinasi  dimulai pada
    menstruasi hari ke 3 selama 3 siklus. Obat diminum 1x1 hari teratur dalam kurun
    waktu yg tepat.

     ket : 1 siklus terhitung 21 tablet dg kandungan hormonal + 7 tablet placebo.

    Dengan prinsip yang sama pula seseorang yg menghendaki tidak menstruasi
    selama haji/ umroh.  dapat diberikan tablet pil KB kombinasi/ microgynon 1x1
    tablet yg diminum 1 minggu sebelum datang menstruasinya, dan dilanjutkan
    selama umroh.  Pertimbangkan pula rencana lamanya beribadah, untuk
    menyesuaikan kebutuhan terapi.

3. Pemberian Asam traneksamat untuk efek yang lebih kuat dari NSAID.

Berikutnya untuk kasus PCO (Polikistik Ovarium)
Pada kasus PCO diketahui dapat mengganggu ovulasi.
Dapat dilakukan beberapa terapi baik dg perbaikan pola gaya hidup dan obat-obatan.
1. Pada wanita yang kelebihan berat badan/ overwight atau obes disarankan untuk
    menurunkan berat badan sebanyak 10%, dengan olahraga 1 jam 3x seminggu
    hingga berkeringat.
2. Karena pada PCO dimungkinkan terjadi hiperaldosteron, sehingga
    pemberian tablet metformin diharapkan dapat menekan efek hiperaldosteron.
3. Tablet Clomifen Citrat 50 mg 1x1 tab, diberikan sebelum masa subur.

Menejemen Chest Pain
Ingat kembali lini terapi awal "Monaco"
Untuk kasus STEMI pemberian trombolitik streptokinase dirasa cukup mahal, sehingga masih dimungkinkan pemberian anticoagulan LMWH dengan perhatian khusus pada fungsi hemostasis (fungsi PT/aPTT)